Дізнайтеся про діагностику захворювань щитоподібної залози за допомогою УЗД-сканерів (портативних і стаціонарних), портативних ультразвукових датчиків від компанії «Санте Інтеграль»!
"Аутоімунний тиреоїдит: діагностика й роль УЗД у виявленні захворювання"
Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – одне з найпоширеніших захворювань щитоподібної залози. Він часто знижує її функцію, що має різноманітні прояви і спричинює чимало інших серйозних проблем, негативно впливаючи на роботу всього організму. АІТ є найчастішою причиною гіпотиреозу
Чому це потребує особливої уваги лікаря?
Аутоімунний тиреоїдит – захворювання, що потребує особливої уваги фахівців усіх медичних ланок: раннє виявлення захворювання – УЗД-діагностика – лікування (терапевтичне чи хірургічне). Тож украй важливими є увага, а також діагностичні знання й навички сімейних лікарів, лікарів УЗД, лікарів-ендокринологів, хірургів-ендокринологів.
Раннє виявлення АІТ дає змогу своєчасно контролювати стан пацієнта й запобігти розвиткові тяжкого гіпотиреозу. Чи не найефективнішим методом діагностики є ультразвукове дослідження (УЗД), що дає змогу візуалізувати структуру щитоподібної залози та виявити характерні зміни.
Положення цієї публікації ґрунтуються на новітньому спільному клінічному протоколі «Клінічне ведення гіпотиреозу у дорослих» провідних світових медичних спільнот у цій галузі — Американської Асоціації Клінічних Ендокринологів (ААСЕ) та Американської Тиреоїдної Асоціації (АТА), далі — Міжнародний протокол, а також на власному багаторічному досвіді автора (С. Матящука) клінічного ведення пацієнтів із цим захворюванням.
Міжнародний клінічний протокол ведення хворих з гіпотиреозом Американської Тиреоїдної Асоціації та Американської Асоціації Клінічних Ендокринологів (179 стр)
Що таке аутоімунний тиреоїдит
Аутоімунний тиреоїдит (хронічний тиреоїдит, хвороба Хашимото) є найчастішою причиною гіпотиреозу — зниження функції щитоподібної залози. Він дуже поширений, найчастіше виявляється в жінок середнього віку, що становлять 95% пацієнтів. Захворювання має генетичну схильність і проявляється при дії певних чинників довкілля.
При аутоімунному тиреоїдиті організм сприймає власну щитоподібну залозу як чужу тканину й починає з нею «боротися», намагаючись її позбутись, виробляючи проти неї антитіла. Антитіла знищують функціональну тканину, що виробляє гормони, а замість неї утворюється фіброзна тканина, що не виробляє нічого. В результаті функція щитоподібної залози може знижуватись і клінічно виникає стан організму – гіпотиреоз.
Аутоімунний тиреоїдит умовно можна поділити на три форми:
– зі збільшенням об’єму залози (гіпертрофічна, частіше в молодому віці),
– з нормальним об’ємом (найчастіша форма)
– зі зменшенням об’єму (атрофічна).
Трапляються пацієнти з атрофічною формою, чия щитоподібна залоза з часом зникла цілком, немовби її видалено.З’явившись, аутоіммунний тереоїдит нікуди не зникає, він невиліковний. Головне клінічне завдання — його контролювати, аби не пропустити моменту зниження функції щитоподібної залози, коли вже буде потрібне лікування.
Тож, з огляду на значну поширеність і серйозні наслідки для роботи всього організму людини, це захворювання потребує вкрай уважного фахового ставлення та розроблення максимально ефективної стратегії лікування. Перший крок на цьому шляху – діагностування стану, його візуалізація. Засіб – УЗД-сканер високого рівня, що забезпечить фаховість і точність діагностування
Клінічні ознаки гіпотиреозу
Аутоімунний тиреоїдит є найчастішою причиною гіпотиреозу. Гіпотиреоз — це клінічний синдром (стан організму), що виникає при зниженні функції щитоподібної залози.
Клінічна картина гіпотиреозу розвивається поступово, при цьому порушується функція практично всіх органів і систем організму. Це може виражатися в численній клінічній симптоматиці, з якої найпомітнішими є: сухість шкіри, чутливість до холоду, стомлюваність, м’язові судоми, охриплість голосу, схильність до запорів, брадикардія, порушення менструально циклу.
Гіпотиреоз може мати й інші численні прояви з боку багатьох органів і систем організму.
За рівнем гормонів щитоподібної залози, гіпотиреоз поділяють на латентний (чи субклінічний, лабораторний) — підвищення ТТГ до 4 — 10 мОд/л за нормального Т4 та маніфестний (клінічний) — ТТГ вище 10 мОд/л і зниження Т4.
Виокремлюють також три клінічні форми гіпотиреозу:
- легку — певне сповільнення рухів, мислення, мови, одутлість обличчя, брадикардія (працездатність збережена);
- середню — всі клінічні прояви (працездатність обмежена);
- тяжку — крайні прояви симптомів (хворі непрацездатні).
При підозрі на АІТ лікар має призначати ультразвукове дослідження, оскільки саме цей метод дає змогу виявити морфологічні зміни ще до появи клінічних симптомів. Також точна й фахова УЗД-діагностика на початковому етапі виконує ключову роль у виявленні, з’ясуванні й дальшому адекватному й ефективному контролі цього стану. Насамперед, це дослідження з допомогою УЗД-сканерів високого рівня.
УЗД-діагностика аутоімунного тиреоїдиту
УЗД дає змогу оцінити стан тканин щитоподібної залози та виявити характерні зміни, притаманні АІТ. Всі ультразвукові дослідження пацієнтів виконано за допомогою ультразвукової системи експерт-класу Sante Integrale.
УЗД: найчастіша форма
Ультразвуковий симптомокомплекс аутоімунного тиреоїдиту складають такі основні ознаки:
1) зниження ехогенності залози (лімфоїдно-плазмоцитарна інфільтрація тканини);
2) наявність гіперехогенних ділянок (фіброзно-склеротичні ділянки, потовщені міждолькові сполученотканинні прошарки);
3) рівень сумарного об’єму залози.
Що таке ехогенність, від чого вона залежить, що морфологічно міститься в її основі, які морфологічні процеси призводять до її змін, зокрема при аутоімунному тереоїдиті — детально розглянуто в навчальному атласі С. Матящука «Ультразвуковое исследование щитовидной железы», 2004 р. (розділ 2.1. «Эхогенность и эхоструктура» та розділ 3.3. «Аутоиммунные заболевания щитовидной железы»).
Вираженість усіх наведених ультразвукових ознак при аутоімунному тиреоїдиті широко варіює.
Зниження ехогенності тканини залози може бути дифузним рівномірним чи нерівномірним, коли на тлі загально зниженої ехогенності візуалізуються ще більш гіпоехогенні ділянки. Ступінь дифузного зниження ехогенності можна поділити на пограничну (мінімальну, близьку до ізоехогенної нормальної тканини залози), помірну та виражену. Кількість, розміри й загальна площа гіпоехогенних ділянок при нерівномірному зниженні ехогенності може бути від окремих дрібних до масивних площ, що займають більшу частину часток залози.
Вираженість гіперехогенних ділянок також дуже різноманітна — від окремих дрібних включень до масивних лінійних гіперехогенних тяжів, що перетинають тиреоїдну тканину й надають їй часточкового вигляду.
Сумарний об’єм залози може бути в широких межах: від кількаразового зменшення (як після субтотальної резекції обох часток) — до кількаразового збільшення вище за норму. Відповідно до рівня сумарного об’єму можна виокремити дві основні форми аутоімунного тиреоїдиту — гіперторофічну, що протікає зі збільшенням об’єму щитовидної залози та має назву зоба Хашимото, та атрофічну, при якій об’єм залози перебуває в межах вікової норми чи зменшений.
За всієї варіабельності основних ехографічних ознак аутоімунного тиреоїдиту, спостерігаємо досить стійкі ультразвукові моделі, що за складом ультразвукових елементів і переважної клінічної симптоматики можна поділити на три групи:
- з незміненим об’ємом залози (найчастіша форма);
- зі зменшенням об’єму (атрофічна);
- зі збільшенням об’єму (гіпертрофічна).
Найчастіша форма аутоімунного тиреоїдиту, що її виявляємо в пацієнтів — з незміненим об’ємом, незначним зниженням ехогенності тканини залози та наявністю нечисленних дрібних гіперехогенних структур (малюнок 1).
Мал. 1. УЗД: найчастіша форма аутоімунного тиреоїдиту.
На малюнку: графічний висновок (угорі); нижче: А — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози поперечно; Б — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози подовжньо. Незначне дифузне зниження ехогенності тканини залози. Червоні стрілки: гіперехогенні структури — фіброзно-склеротичні ділянки.
Ця форма є найпоширенішою, та, водночас, найпідступнішою. Для пацієнтів вона практично непомітна, не має якихось виражених ознак гіпотиреозу, що змушують звернутись до лікаря. Зазвичай її виявляють випадково під час УЗД чи скринінгового дослідженні гормонів щитоподібної залози. Оскільки симптоми невиражені, їх зазвичай відносять до проявів інших станів і захворювань — здебільшого перевтоми, неврозів тощо. Результати дослідженні гормонів щитоподібної залози: Т4 й Т3 в межах норми, ТТГ або в межах верхньої межі, або трохи підвищений (не більше 8 мОд/л). Титр антитіл до пероксидази (АТРО) завжди підвищений, що вказує на наявність аутоімунного тиреоїдиту, але частіше перебуває на низькому чи середньому рівні (не перевищує 1000 МО/мл).
Цій формі аутоімунного тиреоїдиту зазвичай властива незмінність ультразвукових ознак упродовж досить тривалого часу (роки). В частини хворих можуть поступово зменшуватись об’єм щитоподібної залози та розвиватись гіпотиреоз.
Провокує більш агресивний перебіг аутоімунного тиреоїдиту систематичний прийом йодовмісних медикаментів. При цьому захворюванні, як і при іншій патології щитоподібної залози (за винятком ендемічного зобу, що нині трапляється рідко), згідно з Міжнародним протоколом, систематично приймати йодовмісні ліки не рекомендовано, адже вони мають зворотній ефект — лише загострюють перебіг захворювання.
УЗД: атрофічна форма
Атрофічну форму аутоімунного тиреоїдиту (малюнок 2) характеризують зменшення об’єму залози, помірне чи виражене зниження ехогенності тканини та наявність численних, переважно масивних гіперехогенних структур (фіброзно-склеротичних ділянок).
Мал. 2. УЗД: атрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту.
На малюнку: графічний висновок (угорі); нижче: А — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози поперечно; Б — ультразвукове зображення часток щитподібної залози подовжньо. Помірне дифузне зниження ехогенності тканини залози. Червоні стрілки: лінійні гіперехогенні структури — масивні фіброзно- склеротичні ділянки. Значне зменшення об’єму залози — більш ніж у 7 разів нижче за вікову норму.
Цій формі аутоімунного тиреоїдиту властива незмінність ультразвукових ознак упродовж досить тривалого часу спостереження (роки), та водночас є загальна тенденція до поступового зменшення об’єму залози. Автор (С. Матящук) спостерігає пацієнтів, чия щитоподібна залоза з часом зникла цілком, немовби її було видалено.
Атрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту неминуче знижує функцію щитоподібної залози, тому, за відсутності адекватного лікування, захворювання конче призводить до клінічно вираженого тяжкого гіпотиреозу з відповідними наслідками.
УЗД: гіпертрофічна форма
Гіпертрофічну форму аутоімунного тиреоїдиту частіше спостерігаємо в дітей і молодих пацієнтів. Для неї характерні значне збільшення об’єму залози та помірне чи виражене, частіше нерівномірне, зниження ехогенності тканини; гіперехогенні структури можуть мати вигляд масивних лінійних тяжів, що наскрізь пронизують усю товщу залози. Найчастішою ж ультразвуковою картиною є своєрідне чергування гіпер- та гіпоехогенних ділянок. При аутоімунному тероїдиті кровоплин тканини залози під час дослідження за допомогою кольорового доплера зазвичай не збільшений (малюнок 3).
Мал. 3. УЗД: гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту.
На малюнку: графічний висновок (угорі); нижче: А — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози поперечно; Б — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози подовжньо та кольоровий доплер. Дифузне нерівномірне зниження ехогенності тканини залози. Червоні стрілки: лінійні гіперехогенні включення — масивні фіброзно-склеротичні структури; сині стрілки — ділянки більш зниженої ехогенності. Збільшення об’єму залози — більш ніж удвічі за норму. Кольоровий доплер: кровоплин тканини залози не збільшений — поодинокі ехосигнали тиреоїдних судин (сині й червоні у зеленому квадраті).
Хоча при аутоімунному тереоїдиті кровоплин тканини залози при дослідженні за допомогою кольорового доплера частіше не збільшений, як це зазвичай буває при дифузному токсичному зобі, диференційна діагностика цих захворювань лише на підставі цієї ультразвукової ознаки може призвести до помилкових висновків, оскільки часом ранню стадію гіпертрофічної форми аутоімунного тиреоїдиту супроводжують ознаки гіпертиреозу зі значним збільшенням кровоплину тканини залози, як при дифузному токсичному зобі.
Точну диференційну діагностику дифузного токсичного зобу й аутоімунного тиреоїдиту здійснюють з обов’язковим урахуванням клінічної симптоматики й результатів гормональних досліджень.
При гіпертрофічній формі аутоімунного тиреоїдиту на тлі адекватного лікування в більшості випадків динаміка процесу досить швидка — поступово відновлюється ехогенність тканини, зменшується ступінь її неоднорідності, зменшується об’єм до норми чи незначного збільшення.
УЗД: рідкісна форма
В деяких випадках розвиток аутоімунного тиреоїдиту починається з дифузного розширення дрібних тиреоїдних судин. Поступово об’єм залози зростає, вздовж судинних гілок утворюються лімфоїдні фолікули з центрами розмноження. Ехографічно це виражається у виникненні своєрідних лінійних гіпоехогенних ділянок на тлі нормальної ізоехогенної тканини залози (малюнок 4). Таку ультразвукову картину можемо спостерігати досить тривалий час. Функцію щитоподібної залози, як і при інших ультразвукових варіантах, можна визначити лише за допомогою дослідження тиреоїдних гормонів. У деяких пацієнтів ця форма може поступово трансформуватися в будь-яку іншу – як атрофічну, так і гіпертрофічну.
Мал. 4. УЗД: рідкісна форма аутоімунного тиреоїдиту
На малюнку: графічний висновок (угорі); нижче: А — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози поперечно; Б — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози подовжньо та кольоровий доплер. Численні невеликі, чітко окреслені гіпоехогенні ділянки округлої, довгастої та лінійної форми (червоні стрілки) на тлі нормальної ізоехогенної тканини залози. Об’єм залози в межах норми. Кольоровий доплер: кровоплин тканини залози не збільшений — окремішні ехосигнали тиреоїдних судин (сині й червоні в зеленому квадраті).
УЗД: рідкісна гіпертрофічна форма
Для ультразвукової картини цієї форми аутоімунного тиреоїдиту характерні: збільшення об’єму залози, рівномірно виражене зниження ехогенності тканини — вона «чорна, як ніч», а гіперехогенні структури мають вигляд масивних лінійних тяжів, що наскрізь пронизують усю товщу залози. Кровоплин тканини залози під час дослідження за допомогою кольорового доплера зазвичай не збільшений (малюнок 5).
Мал. 5. Рідкісна гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту.
Ця форма аутоімунного тиреоїдиту в більшості випадків має вкрай агресивний перебіг і швидко призводить до значного зниження функції. Титр антитіл до пероксидази (АТРО) частіше перевищує 1000 МО/мл, а функція, без відповідного лікування, може знизитись практично до нуля, як при атрофічній формі, ніби залози немає. Водночас можуть мати прояв майже всі клінічні ознаки вираженого гіпотиреозу.
Клінічний випадок: молода пацієнтка, котра досить довго ходила до різних спеціалістів. Кожен призначав своє лікування, але воно не допомагало, стан дедалі погіршувався, аж доки один лікар порадив зробити аналізи гормонів щитоподібної залози. За їх результатами все стало зрозуміло… таке трапляється нечасто…
На малюнку: графічний висновок і результати аналізів гормонів щитоподібної залози (вгорі); нижче: А — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози поперечно; Б — ультразвукове зображення часток щитоподібної залози подовжньо та кольоровий доплер. Виражене дифузне зниження ехогенності тканини залози. Червоні стрілки: лінійні гіперехогенні структури — потовщені міждолькові сполученотканинні перетинки. Збільшення об’єму залози в 1,5 рази вище за норму. Кольоровий доплер: кровоплин тканини залози не збільшений — окремішні ехосигнали тиреоїдних судин (сині й червоні в зеленому квадраті). Дуже висока активність процесу — титр антитіл до пероксидази (АТРО) вище 1000 МО/мл.
Залоза практично не функціонує — Т4 вільний менше 0.25 нг/дл, а ТТГ перевищує 122 мкОд/мл (!).
При цій формі аутоімунного тиреоїдиту на тлі адекватного лікування досить швидко нормалізуються показники гормонів, зникають прояви гіпотиреозу, відновлюється нормальний стан організму, поступово покращуються ехографічні ознаки.
Раніше вже йшлося про лікування пацієнтки з таким самим важким гіпотиреозом у публікації «Возвращение к жизни».
Всі ультразвукові різновиди аутоімунного тиреоїдиту наведено в навчальному атласі С. Матящука «Ультразвуковое исследование щитовидной железы», 2004 р. (розділ 3.3.1. «Аутоиммунный тиреоидит»).
УЗД: аутоімунний тиреоїдит і вузли
Поєднання аутоімунного тиреоїдиту й вузлів спостерігаємо досить часто. В більшості випадків виявляємо найпоширеніші доброякісні колоїдні вузли – про них ішлося в ранішій публікації «Хвіст комети».
На тлі аутоімунного тиреоїдиту виникають також злоякісні пухлини, поміж яких найпоширенішою є папілярна карцинома (папілярний рак).
Клінічний випадок: була молода пацієнтка, в якої на тлі аутоімунного тиреоїдиту утворилася саме така злоякісна пухлина (малюнок 6). З огляду на ультразвукові ознаки вузла, її було направлено на пункційну біопсію (ТАПБ), де діагноз папілярної карциноми було підтверджено. Хвору направлено на операційне лікування.
Мал. 6. УЗД: папілярний рак на тлі аутоімунного тиреоїдиту.
На малюнку: графічний висновок (угорі); нижче: А — ультразвукове зображення правої частки щитоподібної залози з вузлом (між червоними стрілками) поперечно; Б — ультразвукове зображення правої частки щитоподібної залози з вузлом (між червоними стрілками) подовжньо: В — кольоровий доплер: відсутність кровоплину в пухлині (між червоними стрілками) — ехосигнали довколишніх тиреоїдних судин (сині й червоні в зеленому квадраті).
Тканина щитоподібної залози: незначне дифузне зниження ехогенності, наявність нечисленних дрібних гіперехогенних структур (фіброзно-склеротичних ділянок). Це найпоширеніша форма аутоімунного тиреоїдиту, що про неї вже йшлося (розділ «УЗД: найчастіша форма»).
Утворення: в діоянці нижнього полюса правої частки залози, ближче до перешийка візуалізовано утворення розміром 7 мм (між червоними стрілками). Воно має такі 6 головних ультразвукових ознак:
- Неправильна форма — свідчить про відсутність у пухлини капсули та її інвазивні властивості.
- Нечітка межа — також свідчить про відсутність у пухлини капсули та її інвазивні властивості.
- Знижена ехогенність тканини — свідчить про те, що пухлина має морфологічну будову, відмінну від фолікулярної тканини нормальної щитоподібної залози. Частіше таку ехогенність відображає папілярно-солідна морфологічна будова папілярних карцином, одна з 6 її морфологічних варіантів. На противагу, доброякісні колоїдні вузли мають морфологічну будову, близьку до нормальної тканини щитоподібної залози, тому вони ізоехогенні.
- Відсутність кістозних порожнин — свідчить про розвинену власну мікросудинну будову пухлини. Це більш властиво злоякісним пухлинам, адже більшість доброякісних, особливо колоїдних вузлів, не створюють розвиненої власної судинної системи, тому, зростаючи, дегенерують — бо в їхній тканині виникає ішемія та утворюються кістозні порожнини через нестачу кровопостачання.
- Наявність масивних гіперехогенних структур — свідчить про утворення в тканині пухлини фіброзно-склеротичних ділянок, які є однією з найчастіших морфологічних ознак папілярних карцином.
- Відсутність кровоплину — ультразвукова ознака, характерна для невеликих неінкапсульованих папілярних карцином.
Сьомою ультразвуковою ознакою є наявність чи відсутність збільшених регіональних лімфатичних вузлів із метастатичними ознаками. В цьому випадку їх немає.
Таким чином, сукупність наведених ультразвукових ознак утворення складають одну з комплексних ультразвукових моделей злоякісних пухлин щитоподібної залози. Докладніше про цю модель (як і про всі інші, а їх загалом 10 доброякісних та злоякісних) викладено в клінічному атласі С. Матящука «Узлы щитовидной железы: современная диагностика и клиническое ведение», 2015, розділ 2.3.2.. «Ультразвуковые модели злокачественности К7/К8».
Всі 10 ультразвукових моделей доброякісних і злоякісних пухлин щитоподібної залози стануть темою наступних публікацій.
Усі чинники довгострокового прогнозу в пацієнтів зі злоякісними пухлинами щитоподібної залози — клінічні, морфологічні та інші докладно розглянуто в статті, опублікованій у медичному журналі «Ліки України» 2005 — 2007 рр.: С.И. Матящук, Е.В. Эпштейн. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологий щитовидной железы. Часть II: клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз.
Докладніше про причини, клінічні прояви, лабораторну діагностику, принципи лікування й довгострокового клінічного нагляду пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом – у статті С. Матящука:
https://uzlovoyzob.com/аутоімунний-тиреоїдит/
ОТЖЕ
Аутоімунний тиреоїдит – захворювання, що потребує ретельної діагностики й невпинного контролю. УЗД-обстеження є одним із ключових методів, що допомагає вчасно виявити зміни й запобігти ускладненням.
Яке УЗД-обладнання забезпечить точну діагностику?
Якісна діагностика аутоімунного тиреоїдиту потребує сучасного ультразвукового обладнання. Застосування сучасних УЗД-сканерів із високою роздільною здатністю, доплерографією та іншими функціями допомагає лікарям ухвалювати обґрунтовані рішення.
Що важливо для УЗД з ендокринології?
- Висока роздільна здатність – дає змогу візуалізувати найдрібніші структурні зміни.
- Доплерографія – дає змогу оцінити кровоплин у тканинах.
- Портативність – важлива для лікарів, що мають виїзні консультації.
Рішення для Вашої практики – якісні УЗД-сканери від компанії «Санте Інтеграль»
Компанія «Санте Інтеграль» пропонує УЗД-сканери преміум-класу, які дозволяють точно діагностувати аутоімунний тиреоїдит та решту станів щитоподібної залози.
- Стаціонарні УЗД-апарати – для клінік та лікарень.
- Портативні УЗД-сканери – для виїзної діагностики.
- Портативні ультразвукові датчики – міні-ехографи WiFi – для максимальної мобільності лікаря.
Крім того, ми забезпечуємо навчання персоналу, технічну підтримку й сервісне обслуговування.
Ви – сімейний лікар?
Ви – фахівець УЗД?
Ви – лікар-ендокринолог?
Ви – хірург-ендокринолог?
Обирайте високоточне обладнання, яке забезпечить швидку й точну діагностику!
Переконайтеся, що ваше УЗД-обладнання відповідає найвищим стандартам діагностики!
Відвідайте наш сайт https://santeintegrale.ua/ і сторінку у Facebook https://www.facebook.com/santeinte, аби дізнатися більше про наші рішення для вашої практики.
Залиште заявку на консультацію щодо обрання оптимальної моделі УЗД-сканера з урахуванням Ваших фахових потреб.
Зробіть перший крок до вдосконалення діагностичного процесу!